Современные представления о раке молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является лидером среди онкологических болезней у женщин, и с каждым годом количество выявленных случаев злокачественной опухоли молочной железы растет. Уровень заболеваемости в России с 2005 г. вырос от 49,5% на 100000 населения до 65,1%  в 2014 г.

В структуре причин смертности, РМЖ у трудящихся женщин занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и несчастных случаев.

Злокачественная опухоль молочной железы чаще поражает возрастную группу старше 40 лет с наиболее частым выявлением в возрасте 60-65 лет.

Молочная железа и факторы риска развития рака

Каждая молочная железа состоит из 15-20 долек. Долька включает множество желез, продуцирующих молоко. Несколько долек образуют сегмент. Между дольками и сегментами проходят лимфатические, кровеносные сосуды, нервы и объединяются они соединительной тканью. Образующееся молоко выводится из дольки через конечные (терминальные) протоки, которые соединяются и образуют сегментарный, а сегментарные протоки сочетаются в несколько общих выводных протоков, открывающихся на вершине соска.

Строение груди

Строение груди

Как правило, все патологические процессы в железе протекают с поражением ткани дольки и ее протока. Молочные железы подвластны циклической гормональной регуляции в женском организме. Рак, как нозологическая форма, в переводе с латинского языка означает «канцер» – отсюда еще одно часто употребляющееся название злокачественной опухоли: карцинома молочной железы.

Факторы риска возникновения РМЖ:

  • Изменения гормональной регуляции, вследствие сбоя в работе системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники»:

    • раннее половое созревание (до 9 лет) и поздний климакс (после 55 лет) связаны с более длительной эстрогенной стимуляцией желез;
    • поздние первые роды (старше 30 лет) приводят к позднему созреванию органа: нефункционирующие дольки железы наиболее чувствительны к эстрогенной стимуляции;
    • избыточное выделение эстрогенов у плода женского пола во время внутриутробного развития. Маркерами риска развития злокачественной опухоли в будущем считаются: крупноплодность, желтуха новорожденных, отсутствие токсикоза беременных;
    • повышенный синтез эстрогенов жировыми клетками при ожирении. Инсулинорезистентностьповышает риск возникновения карциномы;
    • Врач маммологналичие любой формы мастопатии, которая является благоприятным фоном для развития онкологического процесса.
  • Генетическая предрасположенность (мутации генов BRSA1, BRSA2, Р53, PTEN):

    • карцинома молочной железы в семье (родство по крови);
    • яичниково-молочный синдром: семейная карцинома яичников и злокачественная опухоль молочной железы. Иногда встречаются множественные одновременные карциномы поражающие яичники, молочные железы и толстую кишку.

    Мутации генов BRSA1, BRSA2 в 80% случаев обеспечивают диагноз рак молочной железы. Гены Р53, PTEN реализуют предрасположенность к семейным синдромам Ли-Фраумени (РМЖ, саркома, лейкоз, рак коры надпочечников) и Кауден (РМЖ, рак толстой кишки, трихолеммомы кожи, аденоматозный полипоз, рак щитовидной железы).

  • Гипотиреоз, сахарный диабет в пожилом возрасте, артериальная гипертензия, болезни печени.
  • Внешние факторы:

    • курение;
    • высококалорийная диета, превалирование в пище животных жиров;
    • попадание в организм ксеноэстрогенов, которые запускают онкологический процесс;
    • ионизирующее излучение.
к оглавлению ↑

Разновидности рака молочной железы и его симптоматика

Расположение опухоли в конкретном участке груди, ее форма, темп роста, тканевая характеристика определяют характер ее дальнейшего прогрессирования, метастазирования и исхода.

По тканевой характеристике (гистологической картине) выделяют:

  • Раковая опухольБез прорастания в близлежащие ткани (неивазивный):

    • внутрипротоковый рак на месте (in situ);
    • дольковый рак на месте (in situ).
  • С прорастанием в ткани:

    • инвазивный протоковый рак и инвазивный рак с преобладанием внутрипротокового компонента;
    • инвазивный дольковый рак;
    • папиллярный;
    • слизистый;
    • тубулярный;
    • секреторный;
    • аденокистозный;
    • апокринный;
    • рак с метаплазией (замещение ткани другим типом);
    • рак соска (рак Педжета).

Раковая опухольРазновидности по форме:

  • узловая;
  • диффузная;
  • атипичная (болезнь Педжета).

По скорости роста выделяют:

  • быстрый рост (опухоль увеличивается в 2 раза за 1-3 мес.);
  • средний рост (удваивается за время от 3 до 12 мес.);
  • медленный рост (удваивается за время более 1 года).

Вышеперечисленные виды рака клинически могут быть выражены следующими формами:

  1. Узловая форма регистрируется наиболее часто. В груди безболезненно пальпируется плотное образование с нечеткими границами, округлое. Возможно ограничение подвижности ввиду спаянности с окружающими тканями, при этом может наблюдаться:потеря эластичности участка кожи над опухолью, чувство дискомфорта и распирания. При вовлечении в процесс лимфатических сосудов, кожа над опухолью может принимать вид «лимонной корки». При росте карциномы над соском, он может принимать неправильное положение и фиксироваться, втягиваться.
  2. Отечная форма проявляется повсеместным утолщением тканей железы, покраснением кожи, болью.
  3. Раковая опухольРожистоподобный рак: на коже молочной железы появляется выраженное покраснение, края которого напоминают языки пламени, железа отечная, болезненная и горячая на ощупь. Болезнь протекает в острой форме с лихорадкой.
  4. Маститоподобная форма представляет собой инфильтрат, значительно увеличивающий объем железы. Подвижность ее болезненна и затруднительна, кожа гиперемирована или покрыта розовыми пятнами (распространение процесса по лимфатическим сосудам). Четких границ опухоль не имеет.
  5. Рак Педжета представляет собой злокачественную опухоль соска. Течение болезни благоприятное. Кожа соска покрывается корочками и язвами, а при прогрессировании процесса сосок разрушается и на его месте образуется глубокая язва. Болезнь Педжета встречается редко.
  6. Скрытая форма проявляется увеличением лимфатических узлов подмышечной ямки без изменений в молочной железе.

Рак груди у женщин может сопровождаться выделениями из соска:

  • серозными;
  • сукровичными;
  • кровянистыми;
  • желтыми, зелеными, коричневыми, черными.

При возникновения рака in situ и озлокачествлении любой формы мастопатии клиническая симптоматика отсутствует!

Поэтому, крайне важным является постоянное наблюдение у маммолога при наличии мастопатии, проведение ежегодного скринингового обследования в возрастной категории старше 35 лет и имеющих отягощенный наследственный анамнез.

к оглавлению ↑

Стадийность

Стадия Размер, см Прорастание в окружающие ткани Метастазы
1 До 2 Нет Нет
2-5 Нет или спаяна с кожей (с-м площадки) Нет
2-5 Нет или спаяна с кожей (с-м площадки) Местные одиночные отсевы в груди
Более 5 Нет или опухоль любого размера, прорастающая в мышцы или кожу (с-м втяжения, лимонной корки) Нет
5 или менее Да Местное распространение и регионарные лимфоузлы
Обширное поражение Рожистоподобная, маститоподобная, отечная, панцирная формы Нет
Обширное поражение Да Регионарные лимфоузлы, в т.ч. противоположные, органы

Раковая опухольПри постановке диагноза врачи пользуются современной классификацией международного формата (TNM). Метастазирование раковых клеток осуществляется по млечным путям в пределах органа, по лимфатическим и кровеносным сосудам. Лимфогенное распространение осуществляется в лимфоузлы подмышечной ямки (в 97% случаев), окологрудинные, лимфоузлы над ключицей, под лопаткой и под ключицей.

Гематогенная/лимфогематогенная диссеминация происходит в противоположные лимфатические узлы подмышечной ямки и надключичные лимфоузлы, легкие, печень, кожу, кости – чаще всего. Также отдаленные метастазы обнаруживают в яичниках, плевре, головном мозге.

к оглавлению ↑

Что делать, если есть подозрения на РМЖ?

Карцинома молочной железы успешно диагностируется благодаря современным скрининговым методам:

  1. Маммография: признана «золотым стандартом» диагностики, так как позволяет обнаружить непальпируемые образования в груди.

    Раковая опухоль4 февраля – День профилактики онкологических заболеваний, в который проводится акция «Розовая ленточка»: в этот день крупные города страны обеспечивают проведение бесплатных массовых обследований женщин с помощью передвижного маммографического комплекса и анкетного скрининга.

  2. Пальпация молочных желез врачом (1 раз в год).
  3. Самообследование.
к оглавлению ↑

Как проводить самообследование молочных желез?

Частота проведения — 1 раз в месяц, время проведения — первая половина менструального цикла.

  • встать перед зеркалом и опустить руки. Рассмотреть молочные железы на предмет их симметричности, состояния кожных покровов. Затем поднять руки и еще раз рассмотреть грудь;
  • запрокинуть правую руку за голову, пропальпировать правую железу по кругу – обратить внимание на припухлости и уплотнения. Тоже самое выполнить с левой грудью;
  • сдавить соски и определить наличие выделений;
  • принять горизонтальное положение и пропальпировать обе груди по кругу (некоторые образования могут исчезать в положении лежа).
Сомообследование груди

Сомообследование груди

Тревожные сигналы:

  • любое уплотнение или узел;
  • болезненность, дискомфорт;
  • изменение формы, положения и объема груди;
  • изменение положения соска;
  • втянутость соска;
  • втянутость, углубление, уплотнение участка кожи;
  • кожа наподобие лимонной корки;
  • любые выделения из соска.

к оглавлению ↑

Диагностика

Диагностика РМЖ – это комплекс методов, которые направлены на выявление злокачественных опухолей. От выявления патологии зависит эффективность лечения и прогноз выздоровления. Рассмотрим базовые диагностические исследования, которые используют  для выявления злокачественных поражений:

Базовые диагностические исследования:

  1. Маммография (информативность до 95%, позволяет идентифицировать новообразования до 1 см). Недостатки: возрастные ограничения до 35 лет, не дифференцирует кистозные образования.
  2. УЗИ. Достоинства: нет лучевой нагрузки, нет возрастных ограничений, дифференцирует кисты, определяет характер кровоснабжения. Недостаток: не определяет образования до 1 см.
  3. МРТ.
  4. МаммографияПри отягощенном семейном анамнезе (РМЖ, рак яичников) показан анализ крови на наличие мутаций генов BRSA1, BRSA.
  5. Анализ крови на онкомаркеры СА 153, РЭА.
  6. Биопсия тканей с проведением иммуногистохимического анализа и FISH-теста, которые определяют интенсивность экспрессии гена НЕR При выраженной его экспрессии, продуцируется большое количество соответствующего белка, что говорит об агрессивности опухоли и невозможности проведения стандартного курса химиотерапии. Также проводится определение наличия эстрогенных и гестагенных рецепторов в опухолевой ткани.
  7. Дуктография (введение контрастного вещества в протоки желез).
  8. Цитологическое исследование отделяемого из соска.

Диагноз рак молочной железы выставляется после комплексного обследования женщины. Рак правой молочной железы и рак левой молочной железы регистрируются в популяции с одинаковой частотой.

Дифференциальная диагностика:

  • болезнь Педжета дифференцируют с аденомой соска;
  • узловые формы РМЖ необходимо отличить от различных форм мастопатии (фиброаденома);
  • инфильтративные формы РМЖ (рожистая, маститоподобная, отечная) дифференцируют с рожей и маститом.

к оглавлению ↑

Схема лечения

В процессе лечения выделяют 3 основных блока:

  • Проведение операцииХирургическое лечение.

    • радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и возможностью дальнейшей пластической восстановительной операции;
    • операция, сохраняющая ареолу и последующее пластическое восстановление железы;
    • операция с удалением опухоли, но сохранением железы и последующим лучевым лечением;
    • удаление опухоли, лучевая терапия и лекарственная терапия при внутрипротоковой карциноме in situ и обязательным взятием на гистологическое исследование «сторожевого» лимфоузла; возможно применение лучевой терапии прямо на операционном столе.

    В зависимости от размера опухоли и наличия прорастания в окружающие ткани, принимается решение о характере проводимой операции: при умеренном узловом поражении железы без прорастания в грудную клетку, возможно иссечение только пораженного участка – консервативная хирургия; при поражении всего объема железы проводится радикальная операция.

    Опыт оперативного лечения РМЖ показывает, что выживаемость пациенток не зависит от объема операции, поэтому женщина вправе принимать решение о радикальной либо консервативной органосохраняющей операции. После удаления опухоли назначается адъювантная терапия цитостатиками и гормонами, лучевая терапия, которые удлиняют безрецидивный период.

  • Лучевая терапия применяется в составе комплексного лечения, как дополнение к хирургическому и лекарственному. Обязательным поводом для ее проведения считается внутреннее расположение опухоли (ближе к грудине) и выраженное лимфометастазирование (вовлечение более 4 лимфоузлов). Проводится лучевое лечение после операции, не позднее полугода. В пожилом возрасте, когда имеются противопоказания к оперативному удалению опухоли, применяют изолированное либо сочетанное с медикаментозным лучевое лечение.
  • Лекарственная терапия. После хирургического лечения в зависимости от стадии, вида рака выбирают один из режимов химиотерапии. Общими показаниями являются:

    • возраст до 35 лет,
    • выраженная экспрессия гена НЕR2, 2-4 степень рака, размер опухоли более 2 см, наличие распространения в лимфоузлы, отсутствие рецепторов в опухоли (когда невозможна гормональная терапия).
    • ТаблеткиКарцинома молочной железы реагирует на следующие цитостатики: Метотрексат, Адриамицин, антрациклины и таксаны. При наличии интенсивной экспрессии гена НЕR2 и отрицательной рецепторности опухоли, прогноз считается неблагоприятным, и назначается современный препарат Герцептин (таргентная терапия).
    • До операции химиотерапия проводится, когда необходимо уменьшить первоначальный размер опухоли и сохранить орган.
    • Лечение гормональными препаратами также проводится в комплексе. При наличии в новообразовании стероидных рецепторов назначают антиэстрогены (Тамоксифен), ингибиторы фермента ароматазы, участвующего в синтезе эстрогенов (Летрозол). Гормонотерапия проводится после удаления опухоли.
к оглавлению ↑

Прогноз

Во время хирургического лечения проводится удаление регионарных лимфоузлов и их гистологическое исследование:

  • Раковая опухольпри отрицательном результате 10 летняя выживаемость без рецидивов выше 70%, общая выживаемость выше 80%;
  • при наличии 1-3 пораженных узлов выживаемость составляет 25% и 40% соответственно;
  • 4 и более пораженных узлов – 15% и 25% соответственно.

Самыми неблагоприятными для прогноза видами РМЖ считаются: рожистоподобная, отечная, маститоподобная формы, инвазивный протоковый рак, любой вид опухоли с выраженной экспрессией гена НЕR2 и отсутствием рецепторов к эстрогену и прогестерону.

Самый благоприятный прогноз (полное излечение) при размере опухоли менее 1 см. и карциноме in situ.

к оглавлению ↑

Профилактика

  • своевременное осуществление детородной функции;
  • грудное вскармливание длительностью от 1 месяца до года;
  • Список с галочкамидиспансеризация при наличии различных форм мастопатии;
  • диета с высоким содержанием растительной клетчатки и богатая фитоэстрогенами, которые обладают противораковой направленностью: связываясь с рецепторами к эстрогенам по принципу конкуренции, они препятствуют запуску онкологического процесса. Фитоэстрогены содержатся в сое, пшенице, петрушке, гранатах, яблоках, чесноке. Целесообразно использование биологически активных добавок к пище, содержащих фитоэстрогены: Мастодинон, Эстровел, Климадинон и др.
  • при лабораторно доказанном носительстве мутаций BRSA1, BRSA2 можно выполнить профилактическую операцию по удалению молочных желез и яичников, что снижает риск РМЖ на 95%.

Рекомендуем прочитать:
Якутина Светлана
Якутина Светлана
Эксперт проекта Ginekologii.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать - поставьте оценку
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...

Обсуждение закрыто.